醫保局發布重要文件,大批械企受影響

2019-10-16     來源: 賽柏藍器械

付費方式越科學,留下的灰色地帶就越小。



醫院的付費,不像以前那么簡單了

10月9日,浙江省醫保局發布《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法(征求意見稿)》(下稱《暫行辦法》)表示,浙江省所有基本醫保定點醫療機構開展的住院醫療服務,實施簡稱DRGs結合點數付費的,都將執行此《暫行辦法》。



醫保局發布重要文件,大批械企受影響




據了解,浙江省醫保部門和衛生健康部門聯合頒布DRGs標準,各設區市醫保部門計算所轄區域DRGs點數,各統籌區醫保部門計算點值,并與定點醫療機構進行結算。






什么是DRGs點數付費

要了解點數付費,就要知道與DRGs點數付費相關的一連串付費方式。


實際上,追溯歷史文件會發現,我國幾乎所有的醫改文件都將支付方式改革作為重要內容。最早的是1998年職工醫保改革的配套文件《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知》。


與DRGs相關的是2017年國務院發布的《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,明確規定從2017年起,推行以病種付費為主的多元復合式付費方式,到2020年按項目付費所占比例明顯下降。


在付費方式改革探索中,最早期是單病種付費,即通過統一的疾病診斷分類,科學地制定出每一種疾病的定額償付標準。


但是這種方式自身存在缺陷。


第一,單病種付費僅能覆蓋有限的病種,如果要覆蓋全部的醫療種類,至少要談判上萬個病種,一個一個談,這在現實中沒有可操作性。


第二,容易誘發醫療機構的道德風險,可能將原始的主動控制成本、提高資源配置效率的改革初衷異化為選擇病人、降低服務標準等情況。


因此DRGs付費應運而來,DRGs根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素,把病人分入500至600 個診斷相關組。


它可以克服單病種付費所存在的問題,將絕大多數疾病納入DRGs,實現全病種覆蓋,有效規避醫療機構在單病種付費下的選擇病人行為。


此外,也有效減少了病組數量,更符合醫保的管理能力,但是,其技術復雜性限制了其應用的范圍和適用性。


DRGs點數付費在DRGs的基礎上優化和細化,通過基準點數和差異系數等,有進一步體現不同地區不同醫院的收費水平差異等特點。

因為每個醫院的醫療成本都并不完全相同,尤其是復雜的疾病,就像三級醫院的醫療費用往往是高于二級醫院和一級醫院,DRGs點數付費就可以體現這種差異。






點數付費怎么用

浙江省能夠全省鋪開,或許是因為有金華市這一DRGs付費試點城市,金華市也正用到了DRGs點數付費法,從金華市的實施中,我們也可以看到浙江省的DRGs點數付費將如何運行。


據了解,金華市在DRGs進行疾病分組的基礎上引入了點數法,將病組、床日、項目等各種醫療服務的價值以點數體現,年底根據基金預算總額和醫療服務總點數確定每個點的實際價值,各醫療機構按實際總點數價值進行費用撥付清算。


具體分為四步:


第一步,進行總額預算,控制基金支出增長率;


第二步,采用疾病診斷分組(DRGs)技術確定病種分組,按成本確定點數;


第三步,按醫療服務點數合理分配預算基金;


第四步,對醫療服務質量進行考核,遏制過度醫療,防范服務不足。


其中第二步是點數發揮作用的關鍵,由基準點數和差異系數來確定各DRG病組的點數。

根據《暫行辦法》,各DRG的基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100;

差異系數可按醫院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發生費用等依據進行設定,具體方法由設區市結合實際確定。

住院過程完整的某病例點數=對應的DRG基準點數×DRG差異系數。

有了這些數據,就能夠將醫院間差異通過點數體現在DRG分組里,避免了按照醫院等級設定差異系數的一刀切做法導致的不合理,更為妥善地解決了不同醫院不同病組之間的成本差異問題。


但是實際上,DRG點數付費法仍存在不那么盡如人意的地方。


因為這一方法是以醫院歷史成本數據為基礎進行計算,如金華市,共收集了18個月內21萬個樣本病例的住院醫保結算數據和病案數據,但是我國缺乏相應真實的成本信息,歷史數據的真實性和可靠性也有待考量。


但是從整體趨勢來看,醫院的付費都在朝著科學控費、嚴格控費的方向發展,和耗材帶量采購的大幅降價相比,DRGs付費試點的效果并沒有那么快速和明顯,但帶量采購往往一個周期只涉及幾個耗材品種,而DRGs付費一旦鋪開,將直接波及一大批耗材和設備。


耗材、檢驗檢查等將由收入來源變成成本,醫院和醫生也會主動規范診療行為,合理控制藥品和耗材的開銷,這將對藥品耗材商以及醫用設備廠商帶來明顯的影響。

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